Laman

Cari Blog Ini

Memuat...

Kamis, 07 Maret 2013

Kala Empat Persalinan (Kuliah Bidan)


   Kala IV Persalinan

2.4.1    Fisiologi Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan dari 1-2 jam setelah bayi dan plasenta lahir untuk memantau kondisi ibu. Pemantauan pada kala IV yaitu kelengkapan plasenta dan selaput ketuban  perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan perdarahan aktif. Keadan umum dan tanda-tanda vital ibu untuk mencegah perdarahan lebih lanjut.
Banyak perubahan fisiologis yang terjadi selama persalinan dan persalinan kembali ke level pra-persalinan dan menjadi stabil selama satu jam pertama pascapartum. Manifestasi fisiologis lain yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi stelah stres persalinan.
Tekanan darah, nadi, dan pernapasan harus menjadi stabil pada level pra-persalinan selama jam pertama pascapartum. Pementauna tekanan darah dan nadi yang rutin selama interval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan darah berlebihan. Suhu ibu telanjut sedikit meningkat, tetapi biasanya dibawah 380C.
Umum bagi wanita mengalami tremor selama kala IV persalinan, gemetar seperti itu dianggap jika tidak ada demam >38oC atau tanda-tanda infeksi lain. Respon ini dapat diakibatkan hilangnya ketegangan dan sejumlah energi selama melahirkan. Respon fifiologis terhadap penurunan volume-intra abdomen dan pergeseran hamatologik juga memainkan peran.
Mual dan muntah jika ada selama persalinan, harus diatasi. Haus umumnya dialami, dan banyak ibu melaporkan lapar segara setelah melahirkan.
Kandung kemih yang hipotonik disertai retensi urin bermakna dan pembesaran umum terjadi. Tekanan dan kompresi pada kandung kemih dan uretra selama persalinan dan pelahiran adalah penyebabnya. Mempertahankan kandung kemih wanita kosong selama persalinan dapat enurunkan trauma. Setelah melahirkan, kandung kemih harus tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atoni. Uterus yang betkontrakksi dengan buruk mengakibatkan perdarahan dan keparahan nyeri.
TFU setelah bayi lahir adalah setinggi pusat beratnya 100gr, setelah plasenta lahir 2 jari dibawah pusat dan beratnya mencapai 750gr,  1 minggu bayi lahir berada dipertengahan pusat dan beratnya mencapai 500gr, 2 minggu setelah bayi lahir tidak teraba diatas simphisis dan beratnya 350gr, 6 minggu setelah bayi lahir ukuranyya bertambah kecil dan beratnya mencapai 50gr,  dan 8 minggu setelah bayi lahir kembali ke ukuran normal yaitu 30gr.
Jika setelah persalinan plasenta uterus ditemukan dibagian tengah, diatas umbilikus, hal ini menendakan adanya darah dan bekuan didalam uterus, yang perlu ditekankan dan dikeluarkan. Uterus yang berada diatas umbilikus dan bergeser, paling umum ke kanan cenderung menandakan kandung kemih penuh. Kandung kemih penuh menyebabkan uterus bergeser, menghambat kontraksi dan menungkinkan peningkatan perdarahan. Jika ibu tidak mempu buang air kecil secera spontan pada saat ini, kandung kemih sebaiknya dikosongkan oleh keteter untuk mencegah perdarahan berlebihan.
  
2.4.2.   Evaluasi Uterus
Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi uterus yang tidak kuat dan terus-menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang dapat mengganggu keselamatan ibu. Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan.
Untuk membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan dengan masase agar uterus tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat. Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.
Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual. Dapat diberikan obat oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum.
Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme kontraksi uterus. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum.
Perdarahan  pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
Batasan aatonia uteri adalah uterus tidak berkonntraksi setelah janian dan plasneta lahir.
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1.        Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia,  polihidramnion, atau paritas tinggi.
2.        Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3.         Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4.         Partus lama / partus terlantar
5.        Malnutrisi.
6.        Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya belum terlepas dari dinding uterus.

Gejala klinis dari atonia uteri adalah :
1.        Uterus tidak berkontraksi dan lunak
2.        Perdarahan segera setelah plaenta dan janin lahir
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit.
Prostaglandin (Misoprosol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegana perdarahan postpartum.

2.4.3.   Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Segera setelah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau diperlukan. Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu.
Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam waktu 5-10 menit pada akhir kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu. Setelah kelahiran plasenta, perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi plasenta
Kontraksi uterus yang meengurangi perdarahan ini dapat dilakukan dengan pijat uterus dan penggunaan oksitosin. Kalau pasien menghadapi perdarahan nifas (misalnya karena anemia, pemanjangan masa augmentasi oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar, atau hidramnion) dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam :
1.          Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2.          Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3.          Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4.          Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Perlu dilakukan rujukan segera.
Setelah memastikan uterus berkontraksi efektif dan perdarahan berasal dari sumberlain, bidan menginfeksi perineum, vagina dan area periuretra untuk mengetahui adanya memar, pembentukan hematom, laserasi, atau pembuluh darah yang robek atau mengalami perdarahan. Jika episiotomi telah dilakukan, evaluasi kedalaman dan perluasannya.
Beriku, pertimbangan untuk mneginspeksi forniks dan serviks vagina untuk mengetahui laserasi atau cedera. Pada mayoritas kelahiran pervaginam spontan norma, tidak akan ada indikasi untuk evaluasi ini, sehingga tidak perlu dilakukan. Inikasi untuk pemeriksaan seperti itu mancakup kondidi berikut :
1.    Aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah terang, dari bagian atas tiap laserasi yang diamati, setelah kontraksi uetrus dipastikan.
2.    Persalinan cepat atau presipitatus.
3.    Manipulasi serviks selama persalinan. Misalnya, untuk mengurangi tepi anterior.
4.    Dorongan maternal (mengejan) sebelum dilatasi serviks lengkap.
5.    Pelahiran pervaginam opertaif dengan forsep atau vakum.
6.    Peralhiran traumatuk. Misalnya, distosia bahu.
Adanya salah satu faktor ini mengidentikasikan kebutuhan untuk inspeksi serviks dan memastikan kebutuhan untuk melakukan perbaikan. Beberapa kliniks menganjurkan inspeksi klinis yang rutin, menggunakan rasional bahwa hal ini mengurangi raserasi serviks sebagai penyebab perdarahan berikutnya. Akan tetapi, inspeksi serviks tidak diperlukan pada persalinan dan pelahiran normal tanpa ada perdarahan persistan. Bidan perlu menguasai, melakukan kelahiran ini dengan cepat dan seksama pada kondisi yang memerlukan tindakan ini karena seringkali membuat enyakitkan bagi ibu.
Prosedur dan inspeksi serviks :
1.         Masukan tiga atau empat jari, sisa telapak tangan menghadap kebawah, panjang vagina sampai tepi didepan serviks dan beri tekanan kuat ke arah bawah dinding vagina posterior.
2.         Masukan forsep cincin panjang dan pedangn bibir anterior serviks dengan menggunakan forsep tersebut. Berhati-hatilah untuk tidak keliru dengan lipatan kandung kemih atau dinding vagina yang relaksai pada bibir anterior serviks.
3.         Sekarang gerakan jari-jari sepanjang dinding vagina (misalnya kedalam forniks posterior) dan sekali lagi beri tekanan yang kuat kebawah pada dinding vagina posterior.
4.         Masukan pforep cincin panjang kedua dan pegang bibir posterior serviks dengan fordep tersebut.
5.         Pegang kedua ujung forsep cincin ditangan. Tarik jika perlu, sehingga serviks dapat terlihat lebih jelas. Gerakan pegangan forsep kesatu sisi perineum sehingga sedikit menarik serviks dan dengan demikian dapat melihat satu sisi lateral serviks.
6.         Inspeksi area serviks secara visual diantara kedua foersp cincin pada satu sisi.
7.         Apabila diperlukan, konfirmasi inspeksi visual dengan menggunakan jari telunjuk tangan yang menyentuh vagina untuk meraba sisi pinggir serviks sambil terus memberi tekanan pada vagina dengan jari-jari yang tersisa.
8.         Ulangi langkah 5,6, dan 7 diatas. Gerakan pegangan forsep kearah sisi perineum yang lain untuk menvisualisasi dan menginspeksi sisi lateralserviks yang lain.
9.         Apabila tidak ada laserasi serviks, singkirkan forsep cincin dan tangan yang menyentuh vagina.
10.     Apabila terdapat laserasi, pindahkan forsep ke sisi yang tepat untuk memperbaiki laserasi.

Petunjuk dan alternatif :
1.         Pertahankan kontak yang kuat dengan dinding vagina posterior ketika mamasukan jari-jari. Tindakan ini membantu mengetahui dengan tepat dimana anda berada, sehingga membantu mengidentifikasi dengan tepat banyaknya lipatan jaringan dan mempertahankan jari-jari untuk menghindari tanpa sengaja mamasuki serviks paten.
2.         Pastikan mamasukan jari-jari sepanjang penuh dinding vagina posterior dan beri tekanan dengan kuat ke arah bawah sehingga bibir serviks posterior dapat terlihat. Melihat dan memegang bibir serviks posterior tampaknya merupakan aspek prosedur inspeksi serviks yang paling sulit bagi peserta didik. Menggunakan tehnik ini dengan tangan yang menyentuh vagina akan meminimkan masalah ini.
3.         Apabila serviks sangat paten, seperti yang ditemukan pada wanita grade multipara, mungkin tidak mampu melihat secara adekuat seluruh bagian serviks diantara forsep cincin yang ditempatkan di anterior dan posterior bibir serviks. Dalam keadaan demikian, anda dapat memastikan diri anda menginspeksi keadaan sekeliling serviks dengan menggerakan forsep ciccin mengelilingi serviks. Hal ini dilakukan dengan menempatkan satu forsep cincin di bibir anterior serviks dan forsep kedua disebelahnya. Lepaskan forsep pertama dan tempatkan di sisi lain forsep kedua. Lanjutkan untuk mengerakan forsep cincin disekeliling serviks. Tehnik ini juga digunakan jika anda tidak mampu untuk menetapkan lokasi bibir serviks.

Prosedur untuk inspeksi forniks vagina atas
1.         Lipat satu kasa berukuran 4x4 dalam empat lipatan dan klem forsep cincin panjang dengan kasa tersebut.
2.         Masukan tiga atau empat jari, dengan sisi telapak tangan ke bawah, sepanjang penuh dinding vagina posterior.
3.         Beri tekanan kearah bawah yang kuat pada dinding vagina posteror dengan jari-jari.
4.         Masukan forsep cincin dengan kasa diatasnya dengan cara menyelipkannya melelui puncak jari-jari yang menyentuh vagina. Tindakan ini membantu menghindari struktur anterioryang lunak dan mempertahankan kasa sejau mungkin dari dinding vagina karena kassa tersebut terlalu kasar bagi dinding vagina. Kasa berfungsi sebagai spons untuk area yang terpajan darah dan cairan lain untuk memfasilitasi visualisasi. Apabila kassa menjadi basah, angkat forsep cincin, buang kassa yang kotor, klem kassa lain, dan masukan kembali forsep cincin.
5.         Pada langkah ini :
a.    Tempatkan kedua ujung jari dan ujung forsep cincin di forniks posterior.
b.    Tekan dengan forsep cincin melawan serviks dan tekanan dengan jari-jari terhadap dinding vagina.
c.    Bersamaan dengan menekan, gerakan ujung jari anda dan forsep cincin saling menjauh satu sama lainserta inspeksi area yang dilihat diantaranya.
d.   Ulangi langkah b dan c setelah secara berurutan anda menempatkan ujung-ujung jari anda dan ujung foesep cincin pada masing-masing forniks lateral dan forniks anterior.

2.4.3    Pemantauan Kala IV Dan Evaluasi Lanjut
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :
1.        Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2.        Evaluasi tinggi fundus uteri, caranya letakkan jari tangan secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3.        Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4.        Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
5.        Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6.        Pendokumentasian.

  

Penilaian Klinik Kala IV
No
Penilaian
1
Fundus dan kontraksi uterus
Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.
2
Pengeluaran pervaginam
Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokhea tidak lebih dari saat haid
3
Plasenta dan selaput ketuban
Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa dalam uterus.
4
Kandung kencing
Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri.
5
Perineum
Periksa ada tidaknya luka atau robekan pada perineum dan vagina.
6
Kondisi ibu
Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7
Kondisi bayi baru lahir
Apakah bernafas dengan baik?
Apakah bayi merasa hangat?
Bagaimana pemberian ASI?
Diagnosis
No
Kategori
Keterangan
1
Involusi normal
Tonus – uterus tetap berkontraksi.
Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.
2
Kala IV dengan penyulit
Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.



Bentuk tindakan dalam kala IV, yaitu:
Tindakan baik:
1.      Mengikat tali pusat.
2.      Memeriksa tinggi fundus uteri.
3.      Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi.
4.      Membersihkan ibu dari kotoran.
5.      Memberikan cukup istirahat.
6.      Menyusui segera.
7.      Membantu ibu ke kamar mandi.
8.      Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

Tindakan yang tidak bermanfaat:
1.        Tampon vagina, karena menyebabkan sumber infeksi.
2.        Pemakaian gurita, karena menyulitkan memeriksa kontraksi.
3.        Memisahkan ibu dan bayi.
4.        Menduduki sesuatu yang panas karena menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :
1.    Vital sign, tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2.    Suhu, S > 38°C (identifikasi masalah) karena kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
3.    Nadi.
4.    Pernafasan.
5.    Tonus uterus dan tinggi fundus uteri. Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek. TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat. Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6.    Perdarahan, perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7.    Kandung kencing, bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik (maka pasien dianjurkan untuk BAK terlebih dahulu).

Tanda bahaya kala IV. Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :
1.    Demam.
2.    Perdarahan aktif.
3.    Bekuan darah banyak.
4.    Bau busuk dari vagina.
5.    Pusing.
6.    Lemas luar biasa.
7.    Kesulitan dalam menyusui.
8.    Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

2.4.5.   Perkiraan Darah Yang Hilang
Sulit sekali memperkirakan jumlah darah yang hilang secara akurat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain atu sarung. Bahkan bidan yang sudah berpengalamanpun sering tidak akurat dalam penaksirannya. Namun demikian ada baiknya kita memiliki gambaran jika darah ibu yang hilang melebihi jumlah normal.
Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Meletakan wadah atau pispit dibawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah bukanlah cara efektif untuk mnegukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring diatas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya.
Kita dapat memperkirakan kehilangan darah dengan bertanya pada diri sendiri, berapa banyak botol ukuran 500 ml, dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakkan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50 % dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml) penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala empat melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar